Уже через полгода медицинской реформы в нашей жизни станет больше. Намного больше.

Она распространится на все государственные и коммунальные медицинские учреждения и на всех врачей, которые в них работают. Это и больницы, и поликлиники, и родильные дома, а также институты Национальной академии медицинских наук. Даже депутатская «Феофания» не избежит реформы, пишет издание LB.ua.

Как и в случае с первичным звеном медицинской помощи, меняется система финансирования учреждений. Что в перспективе улучшит качество услуг, которые в этих заведениях предоставляются.

С 1 января 2020 года, согласно Закону о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания, все виды медицинских услуг оплачивает Национальная служба здоровья Украины (далее — НСЗУ). Но в отличие от первички, где учреждения получают деньги за подписанные декларации с пациентами, подход к финансированию будет несколько иным.

Впрочем, главный принцип реформы не меняется: пациент свободно выбирает врача и учреждение, получает услугу, за которую платит Нацслужба здоровья. Для медиков это звучит так: заведение выполняет требования НСЗУ, подписывает договор, предоставляет качественные услуги, и чем больше пациентов к нему обратится — тем больше денег заведение получит от НСЗУ.

До конца этого года все учреждения должны подписать договоры со службой — но подписание начнется только после того, как будет принят государственный бюджет и вместе с ним приложение, которое описывает программу медицинских гарантий, по которой будут осуществляться выплаты. Затем отдельно должны быть выпущены кабминовский порядок использования денег и минздравовские приказы.

Также до конца этого года должен быть утвержден тариф для каждой услуги, предоставляемой в наших медицинских учреждениях. Стоимость услуг нужно знать, чтобы НСЗУ могла рассчитаться с заведениями. Сейчас тарифы для большинства услуг уже посчитаны, и несколько примеров будет приведено далее в тексте.

Это не значит, что прайс будет выставляться пациентам, как когда-то писали противники реформы в фейсбуке. Нет, все услуги оплачивает НСЗУ. Все — в рамках программы медицинских гарантий, которая должна быть утверждена после принятия бюджета на следующий год. Далее по тексту вы можете найти документы, какие услуги входят в программу по разным направлениям.

Исторический бюджет для бывших поликлиник

В 2018-2019 годах районные и другие поликлиники уже столкнулись с реформой первички. По сути, поликлиник уже не существует. (Сейчас будут длинные нечитабельные названия, но пожалуйста, не закрывайте статью!) Они реорганизовались в ЦПМСД — центры оказания первичной медико-санитарной помощи и/или Диагностически-консультативные центры (это как раз вторичка). Часто эти два юридических лица существуют в одном помещении — бывшей районной поликлинике.

Вторичка — это узкие специалисты, например, кардиолог, офтальмолог, лор, невролог, которые предоставляют пациентам консультации и проводят несложные процедуры по своему профилю.

Что изменится для пациента на вторичке?

С января 2020 года, получив направление к врачу-специалисту, например, к лору, пациент может пойти с ним не только к свою районку, а к любому лору в любом государственном или коммунальном учреждении страны (или в частном, если тот участвует в реформе). Консультацию специалиста по направлению будет полностью оплачивает государство, пациенту не нужно будет ничего доплачивать.

Это означает, что будут лоры, к которым придет очень много пациентов, и лоры, к которым придет меньше пациентов. Но в финансовой плоскости это будет действовать не так линейно, как на первичке.

Принцип финансирования вторички будет следующим. На первые три месяца 2020 года заведение получит свой исторический бюджет — то есть то, что он получал и раньше.

«Сейчас тех расчетов, которые у нас есть, недостаточно для того, чтобы обсчитать полностью структуру предоставляемых в поликлиниках услуг, — говорит председатель НСЗУ Олег Петренко. — Они показывают нам данные, но эти данные, мягко говоря, не точны. Когда мы начинаем их проверять, то видим, что имеющееся оборудование и количество специалистов не позволяют предоставить такое количество услуг. Но пока у нас не подписан договор, мы никак не можем в это вмешиваться».

Олег Петренко

Олег Петренко. Фото: Макс Левин

Когда договор будет подписан, заведение получит деньги на прогнозируемый объем услуг: консультации, функциональную диагностику и т.д. И начнет отчитываться перед НСЗУ — в электронной форме.

«Мы будем иметь статистику медицинских эпизодов: кто, когда, к кому и с каким вопросом обратился, — говорит Петренко. — Например, в районе три поликлиники. Исторически они получают одинаковое количество средств. Но через три месяца стало понятно, что одна поликлиника работает лучше — туда обращается больше людей, она предоставляет больше услуг. И уже по результатам первых трех месяцев мы сделаем перераспределение. А за год получим информацию о реальном объеме услуг, который предоставляется в этих поликилиниках, и тогда уже сможем более точно рассчитать бюджет на следующий год».

Дополнительные деньги за обследование

Также вводится такое понятие, как приоритетные услуги, за которые заведение будет получать дополнительные средства — за каждую предоставленную услугу. Например, услуги по раннему выявлению рака, в том числе эндоскопические услуги гастро- и колоноскопия, гистероскопия, бронхоскопия и т.д. То есть, если в поликлинике есть кабинет, который проводит эндоскопию, она будет получать в дополнение к историческому бюджету деньги за каждую проведенную процедуру. Таким образом заведения будут заинтересованы развивать предоставление этих услуг — закупать дополнительное оборудование, снимать специалистов. «Потому что государство заинтересовано в том, чтобы на этапе вторичной специализированной помощи осуществлялось раннее выявление рака, — объясняет Петренко. — Поскольку чем раньше обнаружено онкологическое заболевание, тем эффективнее и дешевле его лечение, и шансы, что человек выздоровеет, увеличиваются в разы».

Стоимость этих услуг пока окончательно не утверждена, но то, что обсуждается — это от 1 до 2 тыс. грн в зависимости от процедуры. Деньги за предоставленные в январе приоритетные услуги поликлиники получат уже в феврале.

Без направления — платно

Приоритетные услуги — не единственная возможность для поликлиник заработать больше денег. Если пациент хочет попасть к врачу без направления — он сможет оплатить этот визит по тарифу, который установит поликлиника. «Есть постановление о платных услугах, согласно которому учреждения могут формировать тарифы на услугу. А с 1 января они смогут ставить тариф на те услуги, которые вне программы государственных гарантий. Например, визит к специалисту без направления врача первички по собственному желанию пациента», — говорит Петренко.

Сейчас обсуждается,какие направления может выдавать только семейный врач (или педиатр, или терапевт), или его сможет также выдавать и сам специалист — например, тем своим пациентам, которые по специфике заболеваний должны проходить у него регулярные осмотры.

Академики с народом

Институты Национальной академии медицинских наук тоже могут подписать договор с НСЗУ. Четыре из них принимали участие в пилотном проекте и, по мнению руководства НСЗУ, готовы к тому, чтобы участвовать в реформе с 2020 года. Это Институт кардиологии Стражеско, Институт нейрохирургии им. Ромоданова, Институт трансплантологии им Шалимова и институт кардиохирургии им Амосова.

«С ними мы можем отработать модель, которая затем распространится на все клинические подразделения НАМНУ. Мы бы очень хотели, чтобы все учреждения вошли в единое медицинское пространство в рамках программы медицинских гарантий», — говорит Петренко.

Это означает, что со своим направлением к кардиологу, например, пациент может обратиться не только к любой поликлиники в любом городе, но и в тот же Институт им. Стражеско. К конкретному выбранному им кардиологу. Так же и с плановыми операциями — пациент выбирает заведение среди тех, у кого подписан договор с государством, а НСЗУ оплачивает услугу.

«Феофания» тоже должна присоединиться к реформе, поскольку отдельное бюджетное финансирование для нее не предусмотрено. Поэтому ей остается подписать договор с НСЗУ и получать деньги, как и остальные заведения.

60 на 40 для больниц

Госпитальный уровень будет финансироваться 60 на 40. 60% — это исторический бюджет. 40% оплата в зависимости от проделанной работы — за конкретный случай лечения в стационаре.

«Условно говоря, есть две больницы — одна в городе на 40 тыс. человек, и другая в городе на 40 тыс. человек. Одна имеет 10 врачей, и другая имеет 10 врачей. Но при этом одна из них прооперировала 100 человек в месяц, а другая — 40. Ранее, по субвенции, они получали одинаковые средства — из общего бюджета. С 2020 года они на 60% получат поровну. А остальные 40% будут распределяться в зависимости от того, кто сделал больше работы. То есть та больница, которую выбрало больше пациентов — потому что они знают, где лучшие специалисты, получит больше», — объясняет Олег Петренко.

Пропорция будет меняться ежегодно. То есть если с 2020 года — это 60% на 40%, то с 2021 года будет уже 50 на 50, и так далее.

Планируется, что со временем такой финансовый подход изменит существующую сеть больниц. Это не значит, что слабые должны закрыться. Скорее, речь идет о том, что больницы станут профильными, будут развивать определенные направления. Особенно — приоритетные.

Приоритетные услуги для больниц: лечение инсульта, лечение инфаркта миокарда, помощь в родах и неонатальная помощь младенцам.

То есть со следующего года за каждый пролеченный случай инсульта или инфаркта заведение, которое соответствует требованиям НСЗУ, будет получать дополнительные средства.

Вообще цифры, сколько будет стоить услуга, НСЗУ не разглашает — пока они не будут окончательно утверждены. Но некоторые цифры мы попросили предварительно назвать.

Так вот, за пролеченный случай инсульта заведение получит от НСЗУ около 20 000 грн. Но — только в том случае, если это лечение будет соответствовать утвержденным требованиям.

«Если вас привезли в какое-то районное отделение, где нет никакого оборудования, положили на кровать, и вы там тихонько умираете от инсульта или вам повезло не умереть — в таком случае оплата будет по базовому тарифу (около 5,5 тыс. грн — LB. ua). Если вас привезли с инсультом в отделение, где сделали КТ или МРТ, оценили возможность проведения тромболизиса, подключили к мониторингу, профилактировали нарушение глотания и т.д. — тогда это оценивается как предоставление приоритетной услуги по соответствующему тарифу», — объясняет Петренко.

Сейчас, по данным НСЗУ, только 20% пациентов с подозрением на инсульт госпитализируют в заведения, где есть аппараты КТ или МРТ, и которые могут оказать необходимую экстренную помощь при инсульте. Остальные 80% не получают адекватную помощь. Поэтому цель государства — стимулировать учреждения закупать необходимое оборудование и учиться оказывать помощь при состояниях, которые чаще всего становятся причиной смерти в Украине.

Роды без осложнений предварительно оцениваются в 9 тыс. грн. Для роженицы они будут полностью бесплатными (как я уже писала, кстати, что родить бесплатно реально и сейчас). Если кто-то потребует деньги в роддоме, в том числе благотворительный взнос, который сейчас является не очень благотворительным, — пациентка имеет пожаловаться на горячую линию НСЗУ — 1677.

Фото: nszu.gov.ua

Несколько жалоб — и заведению сделают предупреждение. Если жалобы на заведение будут поступать и в дальнейшем, НСЗУ может даже разорвать договор с роддомом. И перестанет выплачивать ему деньги.

Кстати, это касается не только роддомов, но и других заведений. Если вы сталкиваетесь с вымогательством денег в медицинском учреждении — ваша обязанность сообщить об этом НСЗУ. Возможность потерять финансирование должна быть достаточно мощной мотивацией, однако если пациенты будут молчать или только проклинать министра в соцсетях, как сейчас, этот инструмент не сработает.

«Выплаты из кармана есть в большинстве стран Восточной Европы, потому что это часть культурного паттерна, — говорит Олег Петренко. — Но они уменьшаются везде, когда появляются прозрачные отношения между поставщиком услуг и плательщиком».

Кстати, один из возможных рисков реформы — выплаты от НСЗУ не перекроют то, что врачи на госпитальном уровне ранее получали «на карман». Соответственно, будет сопротивление реформе и ее саботаж. Тем более, что не все главные врачи учреждений будут справедливо и разумно распределять заработанные деньги. Как показывает первичка, некоторые предпочитают затраты на ремонт своего кабинета “под золото” и содержание шести заместителей.

Жаловаться можно и нужно не только на коррупцию, но и на качество предоставляемых услуг. Но в 2020 году жаловаться в НСЗУ можно только на первичку, ведь с другими учреждениями договоры у службы еще не заключены.

Как и в случае с первичкой, изменение финансирования — это лишь инструмент, которым можно воспользоваться или нет. Не все руководители медучреждений способны эффективно хозяйствовать. Это означает, что будут неудачные и даже очень неудачные примеры. Уже сейчас некоторые заведения автономизировались таким образом, что размазывают выплаты по декларации первички — на специалистов вторички.

Будут даже учреждения, которые не получат финансирование по договору с НСЗУ — за то, что не выполнят требования по качеству услуг.

Те заведения, которые не получат финансирование от НСЗУ, должны будут содержаться местными властями. Проблемы с их функционированием также будут решать местные власти — например, заменить главврача больницы, который не смог побороть коррупцию среди своих подчиненных и поэтому потерял финансирование НСЗУ.

Как справится местная власть? По-разному, как и руководители больниц. Кое-где решат, что больницу проще закрыть, чем содержать. Для общества это может быть трагедией. Даже если эта больница оказывала очень некачественные услуги и врачи требовали денег за марлю и зеленку.

Например, в стране есть роддома, в которых принимают 200 родов в год. Это количество является недостаточным, чтобы врачи поддерживали необходимый уровень квалификации. По расчетам ВОЗ, должно быть минимум 500 для того, чтобы роды в заведении считались безопасными. НСЗУ планирует установить более низкую границу — около 300 родов в год, чтобы получить договор и финансирование в 2020 году, но в последующие годы этот порог будет повышаться.

Обрадуются ли жители городка, где закроют «слабый» роддом? Вряд ли.

На государственном уровне возможен риск — сужение программы государственных гарантий. То есть услуг, которые государство гарантирует безвозмездно предоставить, со временем может стать меньше, если так решит парламент. Так произошло, например, в Грузии.

Единственный предохранитель — сильное гражданское общество. Украинцам надо научиться отстаивать свои права на местном и государственном уровне. Организовываться, изучать законодательство, вести диалог с властью, а если она не идет на диалог — протестовать.

***

До конца этого года все учреждения должны подписать договора с НСЗУ. Но волны подписания начнутся только после того, как будет принят бюджет и вместе с ним приложение, которое описывает программу медицинских гарантий, по которому будут осуществляться выплаты. Затем отдельно должны быть выпущены кабминовский порядок использования денег и минздравовских приказы.

Пока бюджет не принят, НСЗУ планирует начать консультации и подготовку к подписанию договоров с учреждениями в тестовом режиме уже осенью 2019-го — так же, как было весной 2018 года с первичкой, начало реформы которой отложилось на три месяца.

Если же бюджет не примут и до конца декабря — фактически, январь станет тринадцатым месяцем 2019 года. И так пока не появится бюджет. По закону медицинская реформа должна стать всеобъемлющей с 2020 года, и это не может изменить ни новый президент, который делает довольно противоречивые заявления о здравоохранении (иногда поддерживает реформу, а иногда ведет себя так, будто в него вселилась Ольга Богомолец), ни новый министр, который должен появиться в ближайшие месяцы. Конечно, существует вероятность, что отменить реформу решит новый парламент и быстро внесет соответствующие изменения в законодательство. Впрочем,    надеемся, что новые лица в Верховной Раде не станут воевать с медицинской реформой.

Виктория Герасимчук